基本医疗保险定点医疗机构申请书填写说明及表格下载

　　定点医疗机构申请书

　　申请单位：________________________________

　　申请时间：________________________________

　　填表说明

　　一、本表用黑色钢笔或签字笔填写，内容真实，字迹工整清晰。

　　二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

　　三、“医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。

　　四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

　　五、“审查意见”一栏由属地管理的医疗保险经办机构填写。

　　六、医疗机构向属地管理的医疗保险经办机构提交本申请书时，应附以下材料：

　　1.执业许可证副本;

　　2.大型医疗仪器设备清单;

　　3.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力;

　　4.符合医疗机构评审标准的证明材料;

　　5.食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

　　6.所有医师、护士及医技人员的资格证书;

　　7.人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

　　注：证照、证书等资质证明材料需提交原件及复印件。

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