成都市查处骗取社会保险基金规定政策解读

　　成都市查处骗取社会保险基金规定政策解读

　　一、《规定》制定的背景

　　《成都市查处骗取社会保险基金规定》(成都市人民政府令第180号，以下简称“《规定》”)是在原《成都市查处套取社会保险基金规定》(市政府令第165号)基础上修订完善的。市政府165号令自2010年2月1日起施行以来，在加强社会保险基金监督管理、查处违法违规案件、促进我市社会保险基金健康有序运行等方面，发挥了积极有效的作用，但随着我市社会保险参保人数不断增长，定点医疗机构、定点零售药店等社会保险服务机构不断递增，社会保险基金规模不断扩大，领取养老保险待遇的退休人员、参加医疗保险的住院人数越来越多，加之医疗保险基金的直接结算，社会保险基金支付的安全责任主体越来越多元，社会保险基金使用管理和监督中的新问题、新矛盾日益突出，骗取社会保险基金案件易发多发，对社会保险基金监管提出了新要求。因此，修订和完善市政府165号令，制定和出台本《规定》十分必要。

　　二、《规定》制定的目的意义

　　社会保险基金是按照国家规定，由用人单位和个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的由专门机构管理并用于支付参保人员社会保险待遇的专项资金。社会保险基金是社会保险事业的生命线，是百姓的“养命钱”、“活命钱”，是社会保险制度运行的物质基础。加强社会保险基金管理，规范社会保险监督检查行为，维护社会保险基金安全与完整，直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。《规定》重点明确了社会保险基金监督管理的责任主体和相关部门、社会保险经办机构的职责，明确了骗取社会保险基金的行为、查处骗取社会保险基金的调查措施、调查方式以及处理程序，对当前查处骗取社会保险基金行为提出了针对性的举报奖励、诚信管理、保密措施和罚责。这些措施和法律责任制度对进一步加强和完善我市社会保险基金监督管理，预防和减少社会保险基金被骗取的案件发生，确保基金安全运行，切实保障参保人群合法权益，具有十分重要的现实意义。

　　三、《规定》的适用范围

　　《规定》的适用范围包括在本市社会保险征收、办理社会保险退休手续、社会保险待遇支付、社会保险基金管理运营及其监督管理活动中，对存在骗取社会保险基金行为的用人单位、人力资源服务机构、参保职工、个体参保人员和社会保险定点服务机构，以及相关管理人员、工作人员的查处等活动。

　　四、《规定》明确了相关部门的职责

　　社会保险基金监督管理涉及社会保险行政部门和卫生、食药监、民政、人口计生、公安、工商、医管、财政、价格、审计、监察等行政管理部门，社会保险基金收支及运营还涉及到社会保险经办机构，需要形成齐抓共管的监管机制，共同做好基金监督管理工作。《规定》第三条明确了相关行政管理部门和社会保险经办机构的职责，《规定》第二十二条第二、三款还对加强人力资源服务机构和相关组织及个人的监督管理提出了明确工作要求，有利于加强部门联动，及时打击和高效处置骗取社会保险基金违法行为，确保社保基金安全和参保人合法权益。

　　五、《规定》明确了骗取社会保险基金的行为情形

　　《规定》第四条明确规定了以下情形属于骗取社会保险基金的行为：一是虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格的;二是隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料以及其他虚构社会保险待遇条件，骗取社会保险待遇资格的;三是享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇资格，未如实告知社会保险经办机构，继续享受社会保险待遇的;四是伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的;五是将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取社会保险待遇的;六是虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取社会保险基金支出的;七是虚构劳动关系或者提供虚假证明材料或者鉴定意见，为他人骗取社会保险参保资格或者享受社会保险待遇资格提供帮助的;八是骗取社会保险基金的其他行为。

　　六、《规定》明确了社会保险经办机构在社会保险基金监督管理中的职能作用

　　《规定》第九条关于经办机构的处理程序，明确规定了社会保险经办机构在社会保险基金收支过程中的监督管理职能。一是规定社会保险经办机构对骗取社会保险基金的行为，依法开展社会保险稽核;对拒绝接受稽核或者不配合稽核工作的单位和个人，应及时报请社会保险行政部门依法处理。二是规定社会保险经办机构根据稽核结果，可以作出暂停、停止支付社会保险待遇或者相关费用的决定，并受社会保险行政部门委托责令其退回已骗取的社会保险金;对依法应当给予行政处罚的，报请社会保险行政部门依法作出行政处罚决定。三是规定经依法认定违法事实不成立的，社会保险经办机构应当在五个工作日内为有关单位和个人办理补发、补支社会保险待遇或者相关费用手续。四是规定了医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的管理关系。《规定》第九条第二款明确规定“违反定点医疗机构、零售药店服务协议的，按照协议进行处理。”

　　七、《规定》提高了对骗取社会保险基金的处罚标准

　　2011年7月1日实施的《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条将骗取社会保险基金的处罚标准由原来的“按骗取金额一至三倍处罚”提高为“按骗取金额二至五倍处罚”。《规定》第十四至二十二条所设定的处罚标准就是依据《社会保险法》规定所设定的。

　　八、《规定》加大了对医疗保险参保人员的监管力度

　　《规定》第十五条明确了医疗保险参保人员或者其他人员有该条规定的骗取医疗保险基金行为之一的，医疗保险经办机构受社会保险行政部门委托将责令其退回骗取的医疗保险金，同时，暂停十二个月至二十四个月医疗费用联网结算，并由社会保险行政部门处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。暂停期间其发生的医疗费由本人先行垫付，然后到参保所在地医疗保险经办机构审核报销。这将促使参保人员严格遵守相关规定，否则，将受到一定程度的限制。

　　九、《规定》加大了对定点医疗机构、定点零售药店的监管力度

　　《规定》第十六、十七条明确了定点医疗机构、定点零售药店如果存在骗取医疗保险基金的行为，除责令其退回骗取的医疗保险金，由社会保险行政部门责令整改，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款外;情节严重的，还将受到取消其定点医疗机构资格，五年内不受理其定点医疗机构、定点零售药店资格申请的处罚。

　　十、《规定》加大了对定点医疗机构执业医师和国有医疗机构负责人的监管力度

　　《规定》第二十二条第三款规定“对违反本规定第十六条第(一)项规定的直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由卫生部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》的规定，依法吊销其执业资格;对违反本规定第十六条规定的国有医疗机构负责人，由其主管部门按照《事业单位工作人员处分暂行规定》给予记过及以上处分。”

　　十一、《规定》加大了对人力资源服务机构及相关组织的监管力度

　　《规定》第二十二条第二款规定“社会保险行政部门牵头，公安、工商、民政等部门定期对人力资源服务机构及相关组织和个人联合开展专项检查行动，发现有违反《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规、规章规定且情节严重的行为，应当依法吊销其许可证、营业执照或者登记证。”

　　十二、《规定》加大了对社保基金的社会监管力度

　　《规定》第十一条明确规定了市和区(市)县人民政府应建立举报奖励制度，任何单位和个人均有权向社会保险行政部门及其社会保险经办机构举报骗取社会保险基金的行为。同时，对举报骗取社会保险基金行为实施奖励。《成都市查处骗取社会保险基金举报奖励办法》(成人社发〔2013〕229号)已于2013年12月11日印发，于2014年1月1日与《规定》同步实施。《规定》第十三条还明确了对骗取社会保险基金受到行政处罚的单位将纳入成都市企业信用信息系统进行发布，以扩大对社会保险基金的社会监督层面。

　　十三、《规定》加大了查处社会保险基金的保障措施力度

　　为加强对骗取社会保险基金的查处力度，确保查处工作顺利实施，《规定》第二十三条明确了查处工作的保障措施。一是有关单位或个人有无理抗拒、阻挠社会保险行政部门查处骗取社会保险基金行为的，不按要求提供相关材料，隐瞒事实真相，出具伪证或者隐匿、毁灭证据的，经社会保险行政部门责令改正拒不改正，或者拒不履行社会保险行政部门的行政处理决定的，以及打击报复举报人、投诉人等行为的，社会保险行政部门可视情节轻重，处以二千元以上二万元以下的罚款。二是对构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚。”三是明确“社会保险行政部门可以根据法律的授权对单位或个人骗取社会保险基金行为涉及的财产采取行政强制措施。”

　　十四、《规定》加大了内部监督和审计监督力度

　　为确保查处社会保险基金规定的顺利实施，杜绝社会保险行政部门、社会保险经办机构或者街道、乡镇社会保障服务机构的工作人员滥用职权、弄虚作假、玩忽职守、徇私舞弊等违法行为发生。一是《规定》第二十四条明确规定，社会保险行政部门、社会保险经办机构或者街道、乡镇社会保障服务机构的工作人员骗取或者伙同他人骗取社会保险基金或者在查处骗取社会保险基金将由监察机关依照相关规定给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。二是《规定》第二十五条明确规定“被追回的社会保险基金应当在十个工作日内足额划转相应的社会保险基金财政专户，并接受审计部门的监督。”

　　十五、《规定》授权成都市人力资源和社会保障局制定实施细则

　　考虑到《规定》出台后的长期性和稳定性，又考虑到经济社会发展必然促进社会保险不断完善和创新，社会保险基金管理将不断出现新情况、新问题，这也给社会保险基金监督管理带来多样性、复杂性，为确保《规定》具有针对性和可操作性，《规定》第二十六条明确规定“成都市人力资源和社会保障局可依据本规定制定实施细则。”